ELITE kliinikus kasutatavatest viljastamise meetoditest
Kunstliku viljastamise ravimeetodid
(Eesti kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seadus)
- Ovulatsiooni indutseerimine - ( vt. skeemi " Ovulatsiooni indutseerimine" )
- Emakasisene viljastamine (inseminatsioon abikaasa spermatosoididega(AIH) või doonori spermatosoididega(AID))
- Superovulatsiooni indutseerimine
- Embrüode siirdamine emakasse - ( vt. skeemi " ET")
- In vitro viljastamine(IVF) - (vt. skeemi "IVF ")
- Embrüote külmutamine ja säilitamine (EKS)(lisat. aug.2004)
- Munarakudoonorlus
- Informatsioon munaraku retsipientidele
- Viljastamine ICSI abil - ( vt. pilti " käigus ICSI ")
- Spermatosoidide aspireerimine(SA) - (vt. skeemi "TESA,MESA")
- Spermatosoidide külmutamine ja säilitamine (SKS)
- Assisted hatching - embrüo abistatud koorumine - (vt. näidet sellest mida Assisted Hatchinguga tehakse)
- Kunstliku viljastamisega seotud ohud
Kunstlik viljastamine pole tavaliselt esmane viljatuse ravi lähenemine.
Teised lahendused, nagu näiteks vahekorra läbiviimise ajastamise nõuanne, tuleks enne ära proovida.
Ent kui arst ja patsient on jõudnud uuringute järgselt seisukohale, et vajalik on kunstlik viljastamine, siis võimalikeks protseduurideks on:
- ovulatsiooni esilekutsumine (viljakusravimitega),
- in vitro viljastamine - IVF ( in vitro fertilization),
- emakasisene insemineerimine doonori spermaga - IUD (AID; intrauterine insemination with donor sperm),
- emakasisene insemineerimine abikaasa spermaga - IUH ,kas superovulatsiooniga või ilma (AIH; intrauterine insemination with husband sperm),
- munarakudoonorlus ja IVF ,
- spermatosoidi süstimine munaraku tsütoplasma sisse - ICSI (intracytaplasmatic sperm injection),
- abistatud embrüo koorumine - AH (assisted hatching),
- TESA (spermatosoidide aspireerimine munandikoest) ning
- MESA (spermatosoidide aspireerimine munandimanusest).
Kunstlik viljastamine on Eestis lubatud vastavalt Eesti Vabariigi "kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seadusele " vaid vastavate meditsiiniliste näidustuste olemasolul.
Ovulatsiooni indutseerimine.
( skeem Ovulatsiooni indutseerimine)
Ovulatsiooni indutseerimise printsiip on
stimuleerida munasarju (viljakusravimitega) väikest arvu munarakke tootma
(tavaliselt 2 ja mitte üle 3-e), millele järgneks loomuliku
vahekorra abil viljastamise võimalus.
Selline meetod sobib kõige paremini hormonaalsete häiretega naistele ja ka polütsüstilise ovariaalsündroomiga( PCOS ) naistele.
Edu oluliseks eelduseks on vahekorra õige ajastamine ravi tulemusena saadava ovulatsiooniga - seetõttu on ravile reageerimise jälgimine selle programmi paratamatu osa selleks, et tõsta eduka rasestumise võimalust ja minimeerida igasugused riskid.
Keskmine rasestumisvõimalus ühekordse ravitsükli järel on 15-25%.
Emakasisene viljastamine
(inseminatsioon abikaasa spermatosoididega (AIH, IUH) või doonori spermatosoididega (AID, IUD))
Suurem osa kaasaegsetest emakasisese viljastamise uurimustest näitavad, et parimad tulemused saadakse emakasisese viljastamise ajastamisel viljakust parandavate ravimite abil esilekutsutud ovulatsiooniga.
Oluline ent, et arst hindaks mitmikraseduste vältimiseks pidevalt munasarjade stimulatsiooni käiku, vältimaks spetsiifilise ravi tulemusel liiga paljude folliikulite (vt. ) arenemist munasarjades.
Tavaliselt siin munasarjade stimulatsiooni sihiks saada maksimaalselt kolm munarakku (erinevalt IVF-st ja sarnaselt ovulatsiooni induktsioonile).
Ravi varajased faasid on sarnased kehavälise viljastamise juures (ivf, icsi) teostatavatega, kuid ovulatsiooni ajal teostatav protseduur on erinev.
Naise ovulatsiooni ligikaudsel toimumise ajal valmistatakse ette meespartneri sperma.
Saadud liikuvate spermatosoidide suspensioon viiakse peenikese kateetri abil naise emakakaela või emakasse - nn. emakasisene viljastamine ehk IUI (intrauterine insemination).
Munasarjade stimulatsioonile järgneva IUI tulemuslikkus ühe tsükli jooksul 10-15%, ent pärast korduvaid katseid võib see näitaja tõusta ühe aastaga 50%-ni.
Oluline on selle meetodi juures mehel spermatosoidide normaalne arv, liikuvus ja morfoloogia ning naisel terved munajuhad.
Normaaljuhul kasutatakse abikaasa spermatosoide emakasiseseks viljastamiseks - AIH.
Juhul, kui meespartneril on rasked spermatosoidide häired, on võimalik kasutada ka anonüümselt doonorilt saadud külmutatud spermat - nn. emakasisene viljastamine doonori spermatosoididega (AID).
Kõiki meie spermadoonoreid on uuritud geneetiliste ja viirushaiguste suhtes ja teostatud korduvad spermaanalüüsid.
Kaasaegsed murrangulised saavutused spermatosoidide munarakkudesse süstimisel (ICSI) on ent alandanud spermadoonorluse kasutamise sagedust.
- Ravikuur stimuleerimaks kahte-kolme munarakku küpsema - tavaliselt kasutatakse gonadotropiine stimuleerimaks folliikulite kasvu ja kutsumaks esile ovulatsiooni,
- Transvaginaalse ultraheli(2-3 korda tsükli jooksul) ja mõnikord ka veres hormoonide tasemete määramisega jälgitakse folliikulite kasvu, individualiseeritakse ravimidoosid ja välditakse tõsiseid kõrvalmõjusid,
- Keha basaaltemperatuuri ja ovulatsioonitesti hindamine,
- Meespartnerilt ovulatsioonipäeval võetud spermaproov töödeldakse ja saadud spermatosoidid viiakse naise emakasse hiljemalt sama päeva jooksul,
- Raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine.
Superovulatsiooni indutseerimine.
Superovulatsiooni kasutatakse
stimuleerimaks munasarju
lisamunarakke produtseerima (IVF või ICSI viljastamise tarbeks).
Ravi esimesel etapil manustatakse patsiendile ravimit - Gonadotroopse vabastava hormooni (GnRH) analoog, kas süstimise teel või nina-aerosoolina 8-10 päeva jooksul.
Järgneb ultraheliuuring (UH) veendumaks, et munasarjades ei esine tsüste ja et emaka limaskest (endomeetrium) ei oleks liiga õhuke.
Edasi manustatakse igapäevaselt koos GnRH analoogiga teist hormooni - inimese menopausaalne gonadotropiin (hMG) või rekombinantset (kunstlikult toodetud)folliikuleid stimuleerivat hormooni FSH). Nende süstide eesmärgiks on stimuleerida naise munasarju rohkemat arvu folliikuleid (väikesed vedelikuga täidetud põiekesed, milles munarakud (ootsüüdid) arenevad; ) tootma.
See ravietapp kestab 8 (7-10) päeva.
Järgneb taas UH uuring folliikulite kasvu jälgimiseks.
Kui suuremate folliikulite diameeter on üle 18 mm, siis lepitakse kokku munarakkude punktsiooni teel kogumise tähtaeg.
Ligikaudu 36 tundi enne munarakkude kogumise protseduuri tehakse üks kolmanda hormooni - inimese koorionne gonadotropiin(hCG) - süst mis peaks käivitama õpliku küpsemise lõpuspurdi.
Kui munarakud on punktsiooni ( Folliikulite Punkteerimine) (folliikulid imetakse vaakumiga pika peene nõela kaudu steriilsetesse tuubidesse) käigus koos follikulaarvedelikuga folliikulitest eraldatud (mikroskoobi all ), siis hakkavad punkteeritud folliikulid tootma hormooni progesteroon.
Peale embrüote siirdamist tagasi naise emakasse manustatakse samuti (süstidena või tuppe asetatavate tablettidena) lisaks progesterooni.
Embrüote siirdamine emakasse
(vt. ka skeemi Embrüosiirdamine - ET)
Embrüo siirdamise käigus viiakse punktsioonil saadud ja laboris
follikulaarvedelikust puhastatud munarakkude viljastamisel
meespartneri spermatosoididega arenema hakanud eluvõimelised embrüod
tagasi naise emakasse.
Kuna protseduur võib vaid veidi ebamugav tunduda (mitte rohkem kui emakakaela äige võtmisel), siis anesteesiat ei kasutata.
Tupe peegliga -nn."speekuliga"- hoitakse naise tupeseinad eraldi ning emakakael puhastatakse.
Laboris välja valitud 1 - 3 kõige sobivamat (kvaliteetsemat) embrüot imetakse süstla abil peenesse plastvoolikusse - embrüo siirdamise kateetrisse (ESK).
ESK toimetatakse õrnalt läbi tupe ja emakakaela ning embrüod surutakse koos väikese söötmekogusega emakasse.
Protseduuri võib jälgida ultraheliga, et veenduda ESK otsa õiges asukohas.
Peale ESK eemaldamist veendutakse embrüoloogia laboris koheselt mikroskoobi all , et embrüod ei ole takerdunud
Järgneva kahe nädala vältel antakse naisele hormonaalset ravi, aitamaks võimalikku tekkivat rasedust hoida.
See sisaldab kas "hCG" (inimese koorionne gonadotropiin) süsti või igapäevast vaginaalsete progesteroonitablettide paigaldamist.
Kõik ülejäänud eluvõimelised embrüod võib külmutada ja vajadusel hoiustada kuni 7 aastaks, mille vältel neid saab vajadusel kasutada uueks embrüosiirdamiseks.
In vitro viljastamine (IVF)
(vt. IVF skeem)
IVF (in vitro fertilisation) on esimene "katseklaasilapse" tehnika ja on ilmselt ka kõige laialdasemalt
praktiseeritud kunstliku viljastamise protseduur maailmas.
Lühidalt - IVF käigus eemaldatakse mitmed munarakud munasarjadest (peale superovulatsiooni), viljastatakse need embrüoloogialaboris meespartneri spermatosoididega ja siirdatakse (embrüo siirdamine) väike valim embrüotest emakasse implanteerumiseks ja raseduse tekkeks.
Ehkki IVF töötati välja naiste jaoks kel viljatuse põhjuseks munajuhade kahjustatus, on hiljem leitud, et IVF meetod on edukalt kasutatav ka nende naiste puhul kel on endometrioos, spermatosoidide häired (väike hulk või morfoloogia) ja isegi teadmata põhjusega viljatus.
Uuringud näitavad, et ühe IVF-tsükli järgne rasestumisvõimalus on ca 25%, ja sünnitamise võimalus veidi väiksem.
Kokkuvõttes on IVF abil saadud laste sündimine 15% tsüklite järel ja need määrad ei erine eriti normaalsete viljakate inimeste omadest.
Enamuse uuringute järgi langeb rasestumise määr naistel peale 35 eluaastat, seega soovitatakse lapsed muretseda varem.
- Ravikuur stimuleerimaks mitmeid munarakke küpsema (GnRH agonistid (suruvad kõigi teiste hormoonide aktiivsuse alla) - tavaliselt 2 nädalat enne gonadotropiinide manustamist ja gonadotropiinid stimuleerimaks folliikulite kasvu ja kutsumaks esile ovulatsiooni,
- Transvaginaalse (tupe kaudu) ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja veres hormoonide tasemete määramisega jälgitakse folliikulite kasvu, individualiseeritakse ravimidoosid ja välditakse tõsiseid kõrvalmõjusid,
- Munarakkude aspireerimine (folliikulite punktsioon) tavaliselt lokaalse anesteesia all olles - visualiseerimiseks kasutatakse transvaginaalset ultraheli ja follikulaarvedelik kogutakse munasarja follikulitesse juhitava pika nõela ja vaakumpumba abil tupe kaudu (32-36 tundi peale viimast hormoonisüsti),
- Meespartnerilt võetakse spermaproov munarakkude aspireerimise päeval (või kui varem on mees loovutanud spermat külutamiseks siis sulatatakse ja kasutatakse seda viljastamise jures),
- Viljastamine - munarakud (ootsüüdid) ja seemnevedelikust puhastatud liikuvad spermatosoidid viiakse üheks ööks kokku ja viljastumist kontrollitakse järgmisel päeval mikroskoobi all ( pronukleuste ja polaarkehade arvu),
- Kvaliteetsete embrüote (mitte üle kolme) siirdamine tagasi naise emakasse transvaginaalselt ultraheliga jälgides (ülejäänud kvaliteetsed embrüod tavaliselt külmutatakse - juhuks, kui antud embrüosiirdamise korral naine ei rasestu),
- Raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine.
Embrüote külmutamine ja säilitamine (EKS).
Kui naisel jääb peale embrüosiirdamist üle hea kvaliteediga embrüosid, siis need me võime külmutada ja säilitada järgmiste embrüosiirdamiste tarbeks.
Selleks kasutatakse spetsiaalset temperatuuri alanemist reguleerivat elektroonilist aparaati, mille abil spetsiaalse külmutuslahusega kõrtesse viidud embrüod külmutatakse.
Peale külmumist asetatakse embrüotega kõrred vedela lämmastiku keskkonda, kus neid säilitatakse -196 °C juures.
Vastavalt Eesti embrüokaitse seadusele säilitatakse külmutatud embrüosid 7 aasta jooksul. Sellisel viisil säilitamine ei mõjuta embrüo kvaliteeti.
Ka külmutatud embrüo siirdamiseks tuleb naine ette valmistada.
Selleks kasutatakse erinevaid ravimitega või ilma ravimiteta ettevalmistamisskeeme.
Kui naise emakas on siirdamiseks valmis (seda kontrollitakse korduvate ultraheliuuringute abil) siis embrüod sulatatakse.
Statistiliselt ei ela külmutamist/sulatamist üle umbes 50% külmutatud embrüotest ja kõiki selle põhjuseid ei teatagi.
Ainult tugevad, terve membraaniga rakud elavad selle protseduuri üle ja on võimelised edasi kasvama ja arenema.
Esineb juhtumeid kus kümnest külmutatud embrüost ei ela ükski sulatamist üle, kuid on ka juhte, kus kahest külmutatud embrüost jäävad mõlemad sulatamisejärgselt ellu ja implanteeruvad ning neist sünnivad kaksikud.
Kui embrüod pole peale sulatamist enam kasvamis- ja arenemisvõimelised, siis embrüosiirdamist ei toimu.
Tänapäevaste teadmiste järgi ei erine peale külmutamist / sulatamist siirdatud embrüotest sündinud lapsed oma arengus loomulikul teel eostamise järel sündinud lastest.
Munarakudoonorlus.
Munarakudoonorlus on raviviis,
mille puhul võib tekkida mitmeid eetilisi probleeme ,mistõttu on väga
oluline patsiendi põhjalik nõustamine. Antud ravimeetod on välja
töötatud nende naiste jaoks kellel endal munarakke ei teki, ent see
meetod sobib ka geneetiliste haigustega naistele, kes kardavad haiguse
Munarakudoonorluse puhul ei ole niivõrd oluline mitte retsipiendi (naine kellesse siirdatakse doonorilt saadud munarakust tekkinud embrüo) vaid munarakudoonori vanus. Kõige
Munaraku doonorlus ei ole lihtne protseduur - munarakudoonorid peavad saama samasuguseid ravimeid ning neid tuleb enne munarakkude kogumist samamoodi jälgida. Sageli on nad patsiendi sugulased või head sõbrad. Kõiki võimalikke doonoreid tuleb ka uurida geneetiliste ja viirushaiguste esinemise suhtes.
Samaaegselt munarakudoonori ettevalmistamisega munarakkude kogumiseks valmistatakse retsipient hormoonravi abil ette embrüosiirdamiseks ja võimaliku raseduse tekkeks.
Munarakudoonoril:
- Ravikuur stimuleerimaks mitmeid munarakke küpsema (GnRH agonistid (suruvad kõigi teiste hormoonide aktiivsuse alla) tavaliselt 2 nädalat enne gonadotropiinide manustamist ja gonadotropiinid stimuleerimaks folliikulite kasvu ja kutsumaks esile ovulatsiooni,
- Transvaginaalse ultraheli(2-3 korda tsükli jooksul) ja mõnikord ka veres hormoonide tasemete määramisega jälgitakse folliikulite kasvu, individualiseeritakse ravimidoosid ja välditakse tõsiseid kõrvalmõjusid,
- Munarakkude aspireerimine, tavaliselt lokaalse anesteesia all olles - abiks ultraheli ja kogutakse tupe kaudu (32-36 tundi peale viimast hormoonisüsti),
- Viljastamine - doonorilt saadud munarakud ja retsipiendi meespartneri seemnevedelikust puhastatud liikuvad spermatosoidid viiakse üheks ööks kokku ja viljastumist kontrollitakse järgmisel päeval mikroskoobi all ( pronukleuste ja polaarkehade arvu).
Retsipiendil:
- Eelnevad uuringud mis kinnitavad ovulatsioonide puudumist,
- Mitmepäevase kestusega hormoonasendusravi, et retsipiendi emaka limaskest (endomeetrium) embrüo kinnitamiseks ette valmistada - manustatakse östrogeeni ja progesterooni, mis tekitavad organismis normaalset rasedustsüklit imiteeriva olukorra,
- Kvaliteetsete embrüote (mitte üle kolme) siirdamine naise emakasse transvaginaalselt ultraheliga jälgides (ülejäänud kvaliteetsed embrüod tavaliselt külmutatakse - kui antud korral naine ei rasestu siis võimalik uuesti embrüosiirdamine teostada ilma uue munarakudoonorluse tsüklita),
- Raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine.
Informatsioon munaraku retsipientidele
Doonori munarakke vajavad naised juhul, kui enda munasarjad
neid ei produtseeri, munasarjade alatalitluse korral või naised seoses
vanema eaga; ka juhtudel, kui oma munarakkudest ei õnnestu korduvalt saada
head embrüot ja rasestuda. Samuti selleks, et vältida pärilike haiguste ja
geneetiliste defektide ülekandmist järglastele.
Meie doonorid on terved naised vanuses 20-34 aastat.
Enamikul meie kliiniku doonorikandidaatidel on pere ja lapsed ning stabiilne rahaline sissetulek.
Doonorikandidaate uuritakse põhjalikult ja välistatakse pärilike geneetiliste haiguste kandjad.
Me ei kasuta doonoritena naisi, kelle peres on südamehaigusi, vähktõbe, alkoholismi, narkootiliste ainete tarbimist ning psühhiaatria valdkonda kuuluvaid probleeme.
Samuti välistatakse doonorikandidaadid, kellel esinesid abieluvälised seksuaalsuhted ning sugulisel teel ülekantavad haigused.
Doonori uuringuid kontrollitakse enne doonorluseprogrammi alustamist - peale seda kui retsipient on doonori välja valinud.
Vastavalt Eesti seadustele on munarakudoonorlus anonüümne nii naistele, kes loovutavad munarakke,kui ka naistele kes saavad munarakke (retsipiendid).
Doonori fotod, kontaktandmed ja muu isiklik informatsioon ei kuulu avaldamisele. Retsipient saab teada doonori parameetrid.
Vastavalt Eesti seadustele loetakse emaks naine, kes sünnitab lapse, mitte naine kelle munarakust viljastamine toimub.
Seega pole munarakudoonoril mingit õigust tulevase lapse suhtes.
Doonor ei saa teavet asjade edasisest käigust peale doneerimist.
Retsipiendid ei vastuta doonorite tervise eest peale munarakkude loovutamist.
Doonorid saavad rahalist kompensatsiooni, mis katab nende osalemise doonorluses: transpordi ja aja kulu, samuti ravimite võtmise ja protseduuriga seotud ebamugavused. Kompensatsiooni suurus on konstantne ja ei sõltu munarakkude arvust.
Munarakkude kasvatamine ja viljastamine toimub analoogselt nende naistega, kes osalevad kehavälise viljastamise programmis.
Doonori munaraku viljastamiseks kasutatakse vastavalt retsipiendi soovile kas retsipiendi abikaasa või spermadoonori spermatosoide.
Retsipiendile tehakse embrüote siirdamiseks hormonaalne ettevalmistus vastavalt vajadusele.
Embrüote siirdamine tehakse kliinikus umbes ühe tunni jooksul (maksimaalselt siirdatakse 3 embrüot), mille järel patsient lahkub kliinikust.
Keskmine raseduse protsent ühe siirdamise kohta on umbes 35%.
Enamikel juhtudel jätkub raseduse tekkimisel hormonaalne toetusravi 8-10-nda rasedusnädalani.
Viljastamine ICSI abil
( vt. pilti käigus ICSI)
Viimaste aastate revolutsiooniks kunstliku viljastamise alal loetakse
spermatosoidi süstimist munaraku tsütoplasmasse - ICSI.
See meetod pakub hea võimaluse isegi kõige raskemate meestepoolselt esinevate viljatusjuhtude ravimiseks.
Kuni viimase ajani ei olnud abielupaaridel, kellel olid viljatuse põhjuseks spermatosoidide rasked defektid, teisi võimalusi laste saamiseks kui lapsendamine või doonori spermaga viljastamine.
ICSI annab ent paljudele nendest peredest uue võimaluse.
ICSI protseduur teostatakse mikromanipulaatoreid kasutades võimsa mikroskoobi vaateväljas, mis võimaldab embrüoloogil munarakku hoidjapipetiga kindlas asendis hoides teise nn. süstepipetiga (ots 7-8 korda inimese juuksekarvast peenem) süstida (eelnevalt sabapidi sisse imetud liikumatuks tehtud üks valitud) spermatosoid munaraku kestadest läbi ütoplasmasse.
Normaalse viljastumise korral sisaldub ühes ejakulaadis üle 200 miljoni spermatosoidi (millest , tõsi küll, on osa alati liikumatud ja ei osale seega "palverännakus"), kuid sellest tohutust sebivast "armeest" on vaid mõnisada suutelised munajuhas jõudma vabanenud munarakuni, et püüda seda viljastada.
Senine arvamus, et paare kus mehe ejakulaadis alla 20 miljoni spermatosoidi on võimatu ravida - põrmustati ICSI kasutuselevõtmisega.
Nüüd on võimalik munaraku viljastamine vaid ühe spermatosoidiga, iseasi on see, kuidas see spermatosoid puhtana seemnevedelikust kätte saada...
Brüsselis, kus ICSI-t kõige edukamalt rakendatud, saavutati ICSI-ga munarakkude viljastumine 70% juhtudest.
Sageli esines meespartneri ejakulaadis vaid mõni üksik eluvõimeline spermatosoid. ICSI abil saadud embrüote siirdamisel naispartneri emakasse saavutati samasugused rasestumiste tase ja elusalt sündinud laste arvud kui tavalise IVF korral.
ICSI-t rakendatakse ent ka paaride puhul, kus mehel ei teki üldse spermat või kelle spermas ei sisaldu ühtegi spermatosoidi!
Peamiselt põhjuseks seemnejuhasid blokeerivad või munandite haigused.
Meetodid mida rakendatakse sellistel puhkudel ICSI tarbeks spermatosoidide saamisel on MESA (microepididymal sperm aspiration) ja TESA (testicular sperm aspiration), mis kujutavad endast kas siis munandimanusest või munandi koest väikese koguse
ICSI programmi haaratud viljatud paarid on enamasti läbinud põhjaliku kontrolli (seda meetodit kasutatakse näiteks spermatosoidide raskete defektide korral) ning neil on varem mitmel korral edutult proovitud IVF-i.
Kuna teoreetiliselt esineb oht, et mehe viljatus on põhjustatud pärilikust haigusest, siis õustamine ja geneetilised uuringud.
- Ravikuur stimuleerimaks mitmeid munarakke küpsema (GnRH agonistid (suruvad kõigi teiste hormoonide aktiivsuse alla) tavaliselt 2 nädalat enne gonadotropiinide manustamist ja gonadotropiinid stimuleerimaks folliikulite kasvu ja kutsumaks esile ovulatsiooni,
- Transvaginaalse ultraheli(2-3 korda tsükli jooksul) ja veres hormoonide tasemete määramisega jälgitakse folliikulite kasvu, individualiseeritakse ravimidoosid ja õsiseid kõrvalmõjusid,
- Munarakkude aspireerimine, tavaliselt lokaalse anesteesia all olles - abiks ultraheli ja kogutakse tupe kaudu üsti),
- Meespartnerilt võetakse spermaproov, saadakse munarakkude aspireerimise päeval kas loomuliku masturbatsiooni, õi TESA abil,
- Viljastamine - seemnevedelikust puhastatud liikuvad spermatosoidid viiakse ükshaaval väliskihtidest puhastatud munarakkudesse (üks spermatosoid ühte munarakku) ja viljastumist kontrollitakse järgmisel päeval mikroskoobi all,
- Kvaliteetsete embrüote (mitte üle kolme) siirdamine tagasi naise emakasse transvaginaalselt ultraheliga jälgides (ülejäänud kvaliteetsed embrüod tavaliselt külmutatakse - kui antud korral naine ei rasestu siis võimalik uuesti embrüosiirdamine teostada ilma eelneva superovulatsiooni stimuleerimiseta),
- Raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine.
Spermatosoidide aspireerimine(SA).
(vt. skeemi TESA, MESA)
Spermatosoidide aspiratsioon on tehnika, mille käigus kogutakse küpsemata spermatosoidid otse seemnejuhast, epididüümisest või munanditest.
Operatsiooni käigus saadavaid spermatosoide kasutatakse munaraku viljastamiseks kunstliku viljastamise protseduuri - intratsütoplasmaatilist spermatosoidi süstimist (ICSI) - kasutades. Selle käigus süstitakse üks spermatosoid otse munaraku tsütoplasmasse.
SA võidakse toimetada kas lokaalnarkoosi all või seemnejuha obstruktsiooni eemaldamise operatsiooni käigus.
Spermatosoidid imetakse seemnejuhast, epididüümisest või munandist välja nõela kaudu õrnalt imedes.
Peale iga proovi võtmist uuritakse mikroskoobi all, et kindlaks teha spermatosoidide esinemine. Seejärel võib proove hoida samal päeval kasutamiseks või külmutada hilisemaks kasutamiseks.
Kui spermatosoide ei leita, siis võib võtta koeproovi munandist ja ebaküpsed spermatosoidid saab siis eraldada koest.
Operatsioonijärgselt võib kerge ebamugavustunne, mis surutakse maha valuvaigistitega.
SA ja ICSI järgne rasestumise edukus on ligikaudu 25-30%.
Spermatosoidide külmutamine ja säilitamine (SKS).
Praktiseeritakse juhtudel kui meest on vaja
opereerida näiteks pahaloomuliste kasvajate puhul ja/või vajalik teha
kiiritusravi.
Hiljem saab vajadusel neid spermatosoide kasutada kunstlikul viljastamisel - seda juhul kui patsiendi viljastamisvõime on ravi järgselt
Spermatosoidide külmutamist kasutatakse ka juhtudel kui mehel ei ole võimalik naisel kunstliku viljastamise protseduuri toimumispäeval õigeaegselt kohale tulla (näiteks seoses töökohustustega - meremehed) või kui esineb viljakuse languse risk ( ohtlik töö, sõjalised operatsioonid jne.).
Sperma külmutamine ei mõjuta negatiivselt kunstliku viljastamise efektiivsust ega kutsu lootel esile väärarengute esinemissageduse tõusu.
Assisted hatching - embrüo abistatud koorumine
(vt. näidet sellest mida Assisted Hatchinguga tehakse)
Viljastumise ja
implantatsiooni protsesside juures omab tähtsat rolli "zona pellucida" (ZP).
ZP on imetajate munarakke ümbritsev glükoproteiinidest koosnev kiht, mille moodustamises osalevad nii primaarsed folliikulrakud kui ka primaarne ootsüüt.
ZP kaks põhilist funktsiooni on viljastumisprotsessi kontrollimine ja embrüo kaitsmine selle varajaste jagunemiste staadiumis.
Viljastumisel käitub ZP mehhaanilise ja selekteeriva barjäärina spermatosoidide suhtes ja kui gameetide ühtesulamine on toimunud, siis talitleb ZP "kindlusemüürina" mille sees embrüo on kaitstud mikroorganismide, viiruste ja immuunrakkude eest ning milles embrüo saab areneda kuni kompaktse moorula tekkeni
Imetaja embrüo on ZP poolt ümbritsetud kuni blastotsüsti staadiumini.
Enne implantatsiooni emakas vabaneb embrüo ZP seest - seda protsessi tuntakse termini "hatching" (koorumine) all.
Embrüo "koorumine"(EK) kujutab endast protsessi, mille käigus kasvaval blastotsüstil esinevad mitmed mõõtmete kasvamise-kahanemise tsüklid, indutseerides sellega ZP maatriksi progresseeruvat plastilist deformeerumist.
Kui ZP deformatsioon on saavutanud maksimumi, siis toimub selles lokaalne ZP maatriksi lõhenemine ja blastotsüst väljub ZP seest.
Kui see protsess ei toimu korralikult ,siis implantatsiooni ei toimu ja rasedust ei teki.
ZP igasugune funktsionaalne või struktuurne häire võib viia EK puudumisele või puudulikule toimumisele.
EK puudumise võimalikke põhjuseid on liigitatud kahte põhikategooriasse:
- Paksu ZP-ga (>20µm) embrüodel on langenud võime "koorumist" läbida ja implanteeruda, kusjuures ZP paksus on näidatud korreleeruvat patsiendi vanuse ( >35 aastased) , kõrge basaalse FSH (folliikuleid stimuleeriva hormooni) tasemega menstruaaltsükli kolmandal päeval ja ovulatsioonieelse östradiooli tasemega,
- Teiseks põhjuseks peetakse seda, et nii embrüote in vitro kultiveerimine kunstlikus keskkonnas , hüaloronidaasiga töötlus "corona radiata" eemaldamiseks, kui ka embrüo külmutamine põhjustavad ZP "tugevnemist".
Selleks et lahendada EK-ga seotud raskusi, soovitasid J.Cohen ja tema kaastöötajad kunstlikult augu tekitamist embrüo ZP sisse enne siirdamist.
Viimast meetodit nimetatakse "abistatud embrüo koorumiseks "(AEK) e. "assisted hatching"-uks.
Selle sekkumise eesmärgiks on võimaldada embrüo efektiivset "koorumist" läbi tekitatud avause.
Kui looduslikult on EK seotud blastotsüsti kasvamise poolt indutseeritud ZP plastilise deformeerumisega seni, kuni tekib ZP katkemine kõige nõrgemas kohas, siis augu ettetegemisel ZP plastilise deformeerumise vajadus kaob.
Blastotsüsti ekspansiooni käigus väljuvad siis embrüonaalsed rakud läbi olemasoleva avause, moodustades kaheksakujulise vahevormi nagu loomuliku EK puhul.
Fakt, et ühtegi blastotsüsti ei jää lõpuks ZP "koti" sisse, viitab sellele, et EK mehhanism on selle lõppfaasis blastotsüsti enda poolt kontrollitav.
AEK jaoks on kasutatud väga erinevaid meetodeid - alguses kasutati laialdaselt ZP osalist läbilõikamist mehhaaniliselt, klaaskapillaari kasutades.
Hiljem valiti ZP keemiline avamine happelise Tyrode'i lahusega nn. ZP "drilling" e. puurimine, mida kasutatakse laialdaselt veel praegugi.
Mõlemad meetodid nõuavad peeneid oskusi ja on aeganõudvad.
Mehhaanilised meetodid, nagu osaline ZP lahtilõikus, on küll kergesti teostatavad, kuid tulemuseks on erineva suurusega avad või vaod.
Kui ava on liiga väike, siis on see kahjulik embrüo terviklikkusele ja võib raskendada EK-st .
Keemiline meetod, happelise Tyrode'i lahuse kasutamisega ZP avamiseks, loob küll palju standardsemad avad kui mehhaaniline lähenemine, ent nõuab hoopis suuremat tehnilist vilumust ning on väidetud , et see võib kahandada embrüode eluvõimet ja kahjustada blastomeere.
Otsingud muuta effektiivsemaks ja ohutumaks kunstliku viljastamisega saadud embrüotye implantantsiooni, viisid mitmete erinevate lasersüsteemide valmimiseni, mis kõik on erinevate koolkondade poolt leidnud kasutamist embrüodel enne implantatsiooni. Nende seas esineb erinevus kasutatavate lainepikkuste ning toimimise printsiibi osas.
Kõige laialdasemat kasutust leiab ent nüüdisaegne mittekontaktne infrapunast 1.48 µm lainepikkust kiirgav dioodlasersüsteem, mis võimaldab suurepärase meetodi ZP manipulatsioonideks.
See laser toimib läbi mikroskoobi objektiivi ning on seetõttu hõlpsalt fokusseeritav , võimaldades puutevabat lasermetoodikat. ZP saab avada hetkeliselt üheainsa laseriimpulsiga.
Selle lainepikkusega impulsi eeliseks on madal absorbeerumistase vesikeskkonnas , ent samas omab see piisavat neeldumist indutseerimaks olulisi koelisi effekte ,ning on kasutatav koekultuuri plastiknõudes ja kultiveerimissöötmes, mis võimaldab embrüote lihtsustatud töötlemist üldkasutatavates kultiveerimiskeskkondades ja- nõudes.
Oluline eelis on ka mõjutamise lühikene aeg (kuni 50 millisekundit) , mistõttu pole tarvidust kindlate tingimuste juures isegi munarakku mikromanipulatsiooni hoidja-pipetiga paigal hoida, sest augustamine on hetkeline.
Transmissioonelektronmikroskoopia ei näita mingeid ZP maatriksi ega munaraku avalähedase tsütoplasma ultrastruktuurseid muutusi.
Enamus retrospektiivseid, kindlate diagnostiliste parameetrite järgi valitud patsientide rühmal läbiviidud uurimusi järeldavad , et AEK tõstab nii implantatsiooni määra kui ka kliiniliste raseduste määra valitud populatsioonis.
Osa randomiseeritud, juhuslikult valitud patsiendipopulatsioonidel tehtud uurimusi ent väidavad vastupidi, et AEK ei mõjuta oluliselt implantatsiooni määra ega kliiniliste raseduste määra nendes uurimutses kasutatud populatsioonis.
Ometi näitavad ent mõlemat laadi uurimused AEK tulemuslikkust osades kindlates halva prognoosiga patsientide allrühmades.
Sellisteks prognostilisteks AEK kasuliku rakendamise kriteeriumideks peetakse kõrget naise vanust(üle 35 aasta), kõrget basaalse FSH (folliikuleid stimuleeriva hormooni) taset menstruaaltsükli kolmandal päeval , embrüode transplantatsioonile eelnenud krüopreservatsiooni (külmutamist), korduvaid EKV ebaõnnestumisi ja paksu ZP-d (>20µm).
Oletatakse ka, et AEK võib muuta embrüo implantatsiooni mitte ainult mehhaaniliselt, vaid ka tänu varajasemale embrüo ja endomeetriumi kontaktile.
See on oluline, kuna effektiivseks implantatsiooniks on vajalik sünkroonsus embrüo arengu ja tema emaka endomeetriumiga kontakteerumise vahel.
Kunstliku viljastamisega seotud ohud.
Kuna kõigi kunstliku viljastamise korral on lapse saamise
tõenäosus umbes 15-20% ravikuuri kohta, siis on olulisim kunstliku
viljastamisega seotud oht võimalikust ebaõnnestumisest tulenev pettumus.
Kõige sagedasemaks kõrvaltoimeks on mitmikrasedused. Sellest tulenevad mitte pelgalt keerulised sotsiaalsed probleemid (eriti kui lastel algab kasvuiga), vaid mitmikraseduse korral on suurem ka raseduse katkemise oht ning vastsündinud on madalama sünnikaaluga. Kirjanduses enim kajastamist leidnud kunstliku viljastamisega seotud risk on tuntud munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomina (OHSS), mis võib väga harva tekkida ravimite manustamise tagajärjel munarakkude kogumisele eelnevate staadiumite vältel. Ravimite liiga kõrge annus võib sellisel juhul põhjustada munasarjade liigset stimuleerimist, mis võib patsiendil avalduda alakõhu valuna. Nii selle kui ka mitmikraseduse ohu vältimiseks peab arst ravimite tarvitamist ning nende mõju munasarjadele pidevalt jälgima
Lisaks võib kunstlikviljastamine tekitada paarile teisigi probleeme... Nimelt - ravikuuri läbimine ei ole alati lihtne ning statistika näitab, et edu ei ole iga kord garanteeritud. Isegi neid paare, kes on jõudnud raseduseni, ähvardab ravi ebaõnnestumise oht - raseduse katkemine.
